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（株）増尾商店行　FAX番号：0972-42-1938

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午前中	12時〜14時	14時〜16時
16時〜18時	18時〜20時	20時〜21時

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■ご注文商品（送料は下記の表から該当する地域の送料をご記入下さい）

品名

金額

数量（個）

金額

Ｍパック(45g)

500円

Ｌパック(100g)

1,000円

バーミキュライト(約200ml)

200円

送料

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■ご依頼主様（すべてご記入ください）

お名前

フリガナ

郵便番号

(半角数字、番号はハイフン“-”で区切ってください。例：123-4567)

ご住所

電話・FAX番号

電話番号： FAX番号：
(市外局番から、半角数字、番号はハイフン“-”で区切ってください。例：097-242-1938)

メール

(当店からのご連絡・ご案内に使用させて頂きます、その他に利用する事はありません。)

■お届け先のお名前・住所（配送先が上記と違う場合にご記入ください）
配送先が遠隔地等で、お支払いに代金引換がご利用できない場合は「備考欄」にご記入下さい。後ほど請求書を送付させて頂きます。

お名前

フリガナ

郵便番号

(半角数字、番号はハイフン“-”で区切ってください。例：123-4567)

ご住所

電話・FAX番号

電話番号： FAX番号：
(市外局番から、半角数字、番号はハイフン“-”で区切ってください。例：097-242-1938)

備考
(約100文字以内)

確認欄

電話・ファックス：0972-42-1938（配送希望日前々日の午後５時までにお申し込み下さい）
下記、表示地域以外の沖縄・離島を含む各地域への配送は、鮮度保持の関係上お受けできない場合があります。
詳しくは、0972-42-1938までお問い合わせ下さい。

いきいきゴカイの増尾商店